国内医療・薬事情報

販売名類似により6年弱で60件　PMDA

　医薬品医療機器総合機構（PMDA）は、乳がんに対する治療薬の「ノルバデックス」と、降圧薬の「ノルバスク」の取り違えが繰り返し報告されているとして、注意喚起する文書をホームページに掲載した。

　文書はノルバデックスを製造販売するアストラゼネカとノルバスクを製造販売するヴィアトリス製薬が連名で出したもの。

　それによると、日本医療機能評価機構の「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」で2019年3月－24年12月に両薬の取り違えに関する報告が計60件発生したと報告されている。これには、「調剤に関するヒヤリ・ハット事例」と「疑義照会や処方医への情報提供に関する事例」が含まれる。

　文書では、定期来局している患者の処方箋に血圧を下げるカルシウム（Ca）拮抗薬「ノルバスク錠10mg」が新規追加されていた事例を紹介。薬局の事務員がレセコンの処方入力の際に類似名称で同規格の抗がん剤「ノルバデックス錠10mg」で入力してしまったものの、薬剤師が間違いに気づき、入力を訂正した。

　この事例について文書では、処方入力時に入力内容の再確認を徹底し、類似名称がある医薬品にはシステム上で「類似名商品あり」といったエラーチェックが掛けられるようにする改善策が示された。

　医療機関での処方オーダシステムの対策としては、薬剤マスタに登録されている薬剤の表示を「<Ca拮抗薬>ノルバスク」や「<抗女性ホルモン剤>ノルバデックス」などと工夫する方法を例示。ほかにも選択した薬剤に間違いがないかの確認を促すポップアップや抗がん剤などのハイリスク薬は強調のマークや色を付けるなどして注意を促す対策も示した。

　文書ではまた、薬剤師が処方に不備や疑義がないかを確認する処方監査だけでなく、交付時や配薬時も含めて、病歴や薬歴などの確認を行い、誤投与の防止を呼び掛けている。

【記事提供：株式会社ＣＢホールディングス（ＣＢnews）】
※コンテンツの⼀部または全部を複製、公衆送信、翻案する⾏為を禁じます